صلاحیت کاندیداهای این جایزه در شصت و یکمین جلسه منطقه ای سازمان جهانی بهداشت ، منطقه مدیترانه شرقی در کشور تونس از تاریخ 10 الی 22 اکتبر در جلسه ایی با حضور کمیته بررسی صلاحیت کاندیدها ارزیابی شده و در نهایت جایزه در شصت و دومین جلسه منطقه مدیترانه شرقی در سال 2015 به فرد انتخاب شده اهداء خواهد شد
جایزه شوسا شامل یک تنیس برنز و دو هزار و پانصد فرانک سوئیس است که سالیانه به فردی که نقش به سزایی در حل مشکلات بهداشت عمومی ایفاء نموده است اهداء می گردد .
همچنین فلوشیپ بنیاد دکتر A.T.shousha هر پنج یا شش سال یکبار اهداء می گردد این فلو شیب شامل 150دلار آمریکا به منظور اخذ مدرک تحصیلی تکمیلی و یا فوق لیسانس در حوزه بهداشت عمومی است .
ضمنا آخرین مهلت ارسال پروپوزال و فرم تکمیل شده و امضاء شده به وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی امور بین الملل تا تاریخ 20 آکوست 2014 مطابق با 29 مرداد ماه 93 می باشد .
| Name : Address :
Nationality :
Date of birth: Sex : | …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. |
| QUALIFICATIONS : | Give full details in chronological order, starting with most recent qualifications |
| Date |
| Qualification obtained |
| | | |
| AWARDS AND HONORS : | Including fellowships |
|
| Date | Awarding body | Name of award |
| | | |
| POSITION HELD : | Give full details in chronological order, starting with first position held |
| Date | Position held |
| | |
| PRESENT POSITION | ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. |
| Form : |
| SPECIAL ACHIEVMENTS : | Give details of significant contributions to any health problem in the geographical area concerned which would quality the candidate for the Prize. |
| |
| Submitted by : Date of submission : Date of receipt in WHO headquarters : | |
| Recommended by : | |
| Name of Ministry : | Ministry of Health and Medical education, Islamic Republic of Iran |
| Name and title of governmental official: | Dr.M. Vahid Dastjerdi, Minister Health and Medical Education, IR Iran |
| Signature : | |
| Date of submission : | |
| Date of receipt in EMRO : | |
Dr A.T. Shousha Foundation Prize
Application Form
| Name : Address :
Nationality :
Date of birth: Sex : | …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. |
| QUALIFICATIONS : | Give full details in chronological order, starting with most recent qualifications |
| Date |
| Qualification obtained |
| | | |
| AWARDS AND HONORS : | Including fellowships |
|
| Date | Awarding body | Name of award |
| | | |
| POSITION HELD : | Give full details in chronological order, starting with first position held |
| Date | Position held |
| | |
| PRESENT POSITION | ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. |
| Form : |
| SPECIAL ACHIEVMENTS : | Give details of significant contributions to any health problem in the geographical area concerned which would quality the candidate for the Prize. |
| |
| Submitted by: Date of submission: Recommended by: Signature: | Deputy of Research and Technology, …………….University of Medical Sciences |